# Questionnaire 24 mois Ages & Stages Questionnaires ### Information sur l'enfant De 21 mois 0 jour à 26 mois 30 jours - **Prénom de l’enfant :** - **Initiales du 2e prénom de l'enfant :** - **Nom de famille de l'enfant :** - **Date de naissance de l’enfant :** ### Personne qui remplit le questionnaire - **Nom de famille :** - **Prénom :** - **Ville :** - **Pays :** --- ### Questionnaire 24 mois Vous trouverez dans les pages suivantes des questions portant sur les comportements que peuvent avoir les enfants. Veuillez lire attentivement chaque question et cochez la case ✓ qui décrit le mieux le comportement de votre enfant. Cochez également le cercle ✓ si le comportement vous préoccupe. 1. ❑ Répondez aux questions en vous basant sur ce que vous savez du comportement de votre enfant. 2. ❑ Répondez aux questions en vous basant sur le comportement habituel de votre enfant et non sur son comportement lorsqu’il est malade, très fatigué ou a faim. 3. ❑ Les personnes prenant soin de l’enfant qui le connaissent 4. Retournez ce questionnaire le : _____ 5. ❑ Si vous avez des questions ou des préoccupations concernant votre enfant ou ce questionnaire, contactez : | | SOUVENT OU TOUJOURS | PARFOIS | RAREMENT OU JAMAIS | COCHEZ SI CECI VOUS PRÉOCCUPE | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1. Est-ce que votre enfant vous regarde lorsque vous lui parlez? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ | | 2. Est-ce que votre enfant semble trop amical envers les étrangers? | ☐x | ☐v | ☐z | ○v | _ | | 3. Est-ce que votre enfant rit ou sourit lorsque vous jouez avec lui? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ | | 4. Est-ce que votre enfant est détendu? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ | | 5. Lorsque vous partez, est-ce que votre enfant reste contrarié ou fâché et pleure pendant plus d'une heure? | ☐x | ☐v | ☐z | ○v | _ | | 6. Est-ce que votre enfant salue ou dit bonjour aux adultes qui lui sont familiers? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ | | 7. Est-ce que votre enfant aime être serré dans les bras ou recevoir des câlins? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ | | 8. Lorsqu’il est contrarié ou fâché, est-ce que votre enfant peut se calmer en moins de 15 minutes? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ | --- | | SOUVENT OU TOUJOURS | PARFOIS | RAREMENT OU JAMAIS | COCHEZ SI CECI VOUS PRÉOCCUPE | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 9. Est-ce que votre enfant se raidit et se courbe légèrement vers l'arrière lorsqu'il est pris dans les bras ? | □x | □v | □z | ○v | ___ | | 10. Est-ce que votre enfant s'intéresse aux choses qui l'entourent telles que les personnes, les jouets et la nourriture ? | □z | □v | □x | ○v | ___ | | 11. Est-ce que votre enfant pleure, crie ou a des crises de colère pendant de longues périodes ? | □x | □v | □z | ○v | ___ | | 12. Est-ce que vous et votre enfant aimez les heures de repas ensemble ? | □z | □v | □x | ○v | ___ | | 13. Est-ce que votre enfant a des problèmes alimentaires ? Par exemple, est-ce qu'il se bourre de nourriture, vomit, mange des choses non comestibles ou ___ ? (Veuillez décrire.) | □x | □v | □z | ○v | ___ | | 14. Est-ce que votre enfant dort au moins 10 heures sur une période de 24 heures ? | □z | □v | □x | ○v | ___ | | 15. Lorsque vous pointez quelque chose, est-ce que votre enfant regarde dans la direction que vous pointez ? | □z | □v | □x | ○v | ___ | | 16. Est-ce que votre enfant a de la difficulté à s'endormir au moment de la sieste ou à l'heure du coucher ? | □x | □v | □z | ○v | ___ | | 17. Est-ce que votre enfant est constipé ou a la diarrhée ? | □x | □v | □z | ○v | ___ | --- | | SOUVENT OU TOUJOURS | PARFOIS | RAREMENT OU JAMAIS | COCHEZ SI CECI VOUS PUBLIQUE | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 18. Est-ce que votre enfant suit des consignes simples ? Par exemple, est-ce qu'il s'assoit lorsqu'on lui demande ? | ☐z | ☐v | ☐k | ○v | ___ | | 19. Est-ce que votre enfant vous fait savoir comment il se sent avec des gestes ou des mots ? Par exemple, est-ce qu'il vous fait savoir s'il a faim, a mal ou est fatigué ? | ☐z | ☐v | ☐k | ○v | ___ | | 20. Est-ce que votre enfant s'assure que vous êtes proche lorsqu'il explore de nouveaux endroits tels qu'un parc ou la maison d'un ami ? | ☐x | ☐v | ☐k | ○v | ___ | | 21. Est-ce que votre enfant fait des gestes répétitifs et est contrarié ou se fâche lorsque vous tentez de l'arrêter ? | ☐x | ☐v | ☐z | ○v | ___ | | 22. Est-ce que votre enfant aime écouter des histoires ou chanter des chansons ? | ☐z | ☐v | ☐k | ○v | ___ | | 23. Est-ce que votre enfant se blesse intentionnellement ? | ☐x | ☐v | ☐z | ○v | ___ | | 24. Est-ce que votre enfant aime être avec d'autres enfants ? | ☐z | ☐v | ☐k | ○v | ___ | | 25. Est-ce que votre enfant essaie de blesser d'autres enfants, adultes ou animaux (par exemple, en donnant des coups de pieds ou en mordant) ? | ☐x | ☐v | ☐z | ○v | ___ | | 26. Est-ce que votre enfant essaie de vous montrer des choses en les pointant et en vous regardant ensuite ? | ☐z | ☐v | ☐k | ○v | ___ | --- ## ÉVALUATION GLOBALE **Utilisez l’espace ci-dessous pour vos commentaires supplémentaires.** 32. Avez-vous des préoccupations concernant les comportements alimentaires ou le sommeil de votre enfant ? Si oui, veuillez expliquer : OUI NON 33. Est-ce qu’il y a quoi que ce soit qui vous inquiète concernant votre enfant ? Si oui, veuillez expliquer : OUI NON 34. Qu’est-ce que vous aimez le plus de votre enfant ? *Note: Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional in French, Second Edition (ASQ®:SE-2 French)* *Questionnaires sur les étapes du développement socio-émotionnel, deuxième édition [ASQ:SE-2 en français], Squires, Bricker, & Twombly. © 2019 Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. All rights reserved.* *page 5 of 5 ASQ:SE-2 French V.1.0* --- ### Sommaire des informations De 21 mois 0 jour à 26 mois 30 jours - **Nom de l’enfant :** - **Numéro d’identification de l’enfant :** - **Date de naissance de l’enfant :** - **Personne qui remplit le questionnaire :** - **Âge de l’enfant en mois et en jours :** - **Organisation ou service :** 1. **TABLEAU DE CALCUL POUR L’ASQ:SE-2 :** - Valeur des questions (Z = 0, V = 5, X = 10, Préoccupations = 5). - Reporter le total de chaque page et les additionner pour obtenir le résultat total. **Résultat total** Le résultat de l’enfant est dans la zone . C’est au-dessous du point de coupure. Le développement socio-émotionnel semble être sur la bonne voie. **3. PRÉOCCUPATIONS ET RÉPONSES À L’ÉVALUATION GLOBALE :** Noter les réponses et reporter les commentaires du répondant. **Les réponses OUI nécessitent un suivi.**