ASQSE2 24 month French.pdf
Questionnaire 24 mois
Ages & Stages Questionnaires
Information sur l'enfant
- Âge: De 21 mois 0 jour à 26 mois 30 jours
- Prénom de l’enfant:
- Initiales du 2e prénom de l'enfant:
- Nom de famille de l'enfant:
- Date de naissance de l’enfant:
Personne qui remplit le questionnaire
- Nom de famille:
- Prénom:
- Ville:
- Pays:
Information sur l’organisation ou service (Pour les responsables du programme seulement)
- Province/région/état:
- Numéro de code postal:
Vous trouverez dans les pages suivantes des questions portant sur les comportements que peuvent avoir les enfants. Veuillez lire attentivement chaque question et cochez la case ✓ qui décrit le mieux le comportement de votre enfant. Cochez également le cercle ✓ si le comportement vous préoccupe.
- Répondez aux questions en vous basant sur ce que vous savez du comportement de votre enfant.
- Répondez aux questions en vous basant sur le comportement habituel de votre enfant et non sur son comportement lorsqu’il est malade, très fatigué ou a faim.
- Les personnes prenant soin de l’enfant qui le connaissent.
Retournez ce questionnaire le: _____
Si vous avez des questions ou des préoccupations concernant votre enfant ou ce questionnaire, contactez:
| SOUVENT OU TOUJOURS | PARFOIS | RAREMENT OU JAMAIS | COCHEZ SI CECI VOUS PRÉOCCUPE | |
|---|---|---|---|---|
| 1. Est-ce que votre enfant vous regarde lorsque vous lui parlez? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 2. Est-ce que votre enfant semble trop amical envers les étrangers? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 3. Est-ce que votre enfant rit ou sourit lorsque vous jouez avec lui? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 4. Est-ce que votre enfant est détendu? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 5. Lorsque vous partez, est-ce que votre enfant reste contrarié ou fâché et pleure pendant plus d'une heure? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 6. Est-ce que votre enfant salue ou dit bonjour aux adultes qui lui sont familiers? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 7. Est-ce que votre enfant aime être serré dans les bras ou recevoir des câlins? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 8. Lorsqu’il est contrarié ou fâché, est-ce que votre enfant peut se calmer en moins de 15 minutes? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| SOUVENT OU TOUJOURS | PARFOIS | RAREMENT OU JAMAIS | COCHEZ SI CECI VOUS PRÉOCCUPE | |
|---|---|---|---|---|
| 9. Est-ce que votre enfant se raidit et se courbe légèrement vers l'arrière lorsqu'il est pris dans les bras ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 10. Est-ce que votre enfant s'intéresse aux choses qui l'entourent telles que les personnes, les jouets et la nourriture ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 11. Est-ce que votre enfant pleure, crie ou a des crises de colère pendant de longues périodes ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 12. Est-ce que vous et votre enfant aimez les heures de repas ensemble ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 13. Est-ce que votre enfant a des problèmes alimentaires ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 14. Est-ce que votre enfant dort au moins 10 heures sur une période de 24 heures ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 15. Lorsque vous pointez quelque chose, est-ce que votre enfant regarde dans la direction que vous pointez ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 16. Est-ce que votre enfant a de la difficulté à s'endormir au moment de la sieste ou à l'heure du coucher ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 17. Est-ce que votre enfant est constipé ou a la diarrhée ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| SOUVENT OU TOUJOURS | PARFOIS | RAREMENT OU JAMAIS | COCHEZ SI CECI VOUS PRÉOCCUPE | |
|---|---|---|---|---|
| 18. Est-ce que votre enfant suit des consignes simples ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 19. Est-ce que votre enfant vous fait savoir comment il se sent avec des gestes ou des mots ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 20. Est-ce que votre enfant s’assure que vous êtes proche lorsqu’il explore de nouveaux endroits tels qu’un parc ou la maison d’un ami ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 21. Est-ce que votre enfant fait des gestes répétitifs et est contrarié ou se fâche lorsque vous tentez de l’arrêter ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 22. Est-ce que votre enfant aime écouter des histoires ou chanter des chansons ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 23. Est-ce que votre enfant se blesse intentionnellement ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 24. Est-ce que votre enfant aime être avec d'autres enfants ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 25. Est-ce que votre enfant essaie de blesser d'autres enfants, adultes ou animaux ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
| 26. Est-ce que votre enfant essaie de vous montrer des choses en les pointant et en vous regardant ensuite ? | ☐ | ☐ | ☐ | ○ |
ÉVALUATION GLOBALE
Utilisez l’espace ci-dessous pour vos commentaires supplémentaires.
- Avez-vous des préoccupations concernant les comportements alimentaires ou le sommeil de votre enfant ? Si oui, veuillez expliquer : OUI/NON
- Est-ce qu’il y a quoi que ce soit qui vous inquiète concernant votre enfant ? Si oui, veuillez expliquer : OUI/NON
- Qu’est-ce que vous aimez le plus de votre enfant ?
Résumé des informations
- Nom de l’enfant:
- Date à laquelle l’ASQ:SE-2 est rempli:
- Numéro d’identification de l’enfant:
- Date de naissance de l’enfant:
- Personne qui remplit le questionnaire:
- Âge de l’enfant en mois et en jours:
- TABLEAU DE CALCUL POUR L’ASQ:SE-2:
- Valeur des questions (Z = 0, V = 5, X = 10, Préoccupations = 5).
- Reporter le total de chaque page et les additionner pour obtenir le résultat total.
Résultat total
Graphique des résultats. Ensuite, cochez ci-dessous la zone (blanche, grise ou noire) où se situe son résultat total.
Le résultat de l’enfant est dans la zone . C’est au-dessous du point de coupure. Le développement socio-émotionnel semble être sur la bonne voie.
PRÉOCCUPATIONS ET RÉPONSES À L’ÉVALUATION GLOBALE: Noter les réponses et reporter les commentaires du répondant. Les réponses OUI nécessitent un suivi.
1–31. Des préoccupations identifiées pour ces questions ? OUI/NON
32. Des préoccupations qui concernent les comportements alimentaires ou le sommeil ? OUI/NON
33. D’autres préoccupations ? OUI/NON
POINTS À PRENDRE EN CONSIDÉRATION AVANT DE DIRIGER L’ENFANT VERS UN PROFESSIONNEL: Indiquer Oui, Non, ou Incertain (O, N, I).
MESURES À PRENDRE: Cocher celles qui s’appliquent.