# Ages & Stages® Questionnaires ## 15 meses 0 días a 16 meses 30 días ### Cuestionario de 16 meses Favor de proveer los siguientes datos. Al completar este formulario, use solamente una pluma de tinta negra o azul y escriba legiblemente con letra de molde. **Fecha en que se completó el cuestionario:** 20/9/2008 ### Información del niño/a: - **Nombre del niño/a:** Annie - **Fecha de nacimiento del niño/a:** 5/5/2007 ### Información de la persona que está llenando este cuestionario - **Nombre:** Jennifer - **Inicial de su segundo nombre:** M. - **Apellido(s):** Moreno - **Dirección:** 33 Main street - **Parentesco con el niño/a:** Padre/madre - **Ciudad:** Jonestown - **Estado/Provincia:** IN - **Código postal:** 61924 - **País:** USA - **# de teléfono de casa:** 219-888-0021 - **Otro # de teléfono:** 219-912-2100 ### Información del programa - **# de identificación del programa:** 6222001439183664 - **Nombre del programa:** Jonestown child care center --- ## Cuestionario de meses ### En las siguientes páginas Ud. encontrará una serie de preguntas sobre diferentes actividades que generalmente hacen los niños. ## Puntos que hay que recordar: 1. Asegúrese de intentar cada actividad con su niño/a antes de contestar las preguntas. 2. Complete el cuestionario haciendo las actividades con su niño/a como si fueran un juego divertido. 3. Asegúrese de que su niño/a haya descansado y comido. 4. Por favor, devuelva este cuestionario antes de esta fecha: _______________. A esta edad, muchos niños no cooperan cuando se les pide hacer cosas. Quizás Ud. tenga que intentar hacer las actividades más de una vez con su niño/a. Si su niño/a puede hacer la actividad, pero se niega a hacerla, marque “sí” en la pregunta. # COMUNICACION ### SI | A VECES | TODAVIA NO 1. ¿Intenta su niño tocar, agarrar, o señalar con el dedo los dibujos de un libro? 2. ¿Dice su niña cuatro o más palabras además de “mamá” y “papá”? 3. Cuando su niño quiere algo, ¿lo señala con el dedo para comunicárselo a Ud.? 4. Cuando Ud. se lo pide, ¿va su niña a otro cuarto a buscar un juguete u objeto conocido? 5. ¿Imita su niña una oración de dos palabras? 6. ¿Dice su niño ocho o más palabras además de “mamá” y “papá”? ### TOTAL EN COMUNICACION # MOTORA GRUESA ### SI | A VECES | TODAVIA NO 1. ¿Su niña puede ponerse de pie y dar algunos pasitos hacia adelante sin ninguna ayuda o soporte? 2. ¿Su niño se sube a los muebles o a juegos hechos para bebé? 3. ¿Puede su niña agacharse para recoger un objeto del suelo y volver a ponerse de pie sin apoyo? 4. ¿Camina su niño por la casa en lugar de gatear? 5. ¿Camina bien su niña, sin caerse a menudo? 6. Se sube a algún objeto como una silla para alcanzar algo que quiere? ### TOTAL EN MOTORA GRUESA # MOTORA FINA ### SI | A VECES | TODAVIA NO 1. ¿Su niña le ayuda a Ud. a darle la vuelta a las hojas de un libro? 2. ¿Puede lanzar su niño una pelota pequeña, moviendo el brazo hacia adelante? 3. ¿Coloca su niña un cubito o un juguete pequeño encima de otro? 4. ¿Puede su niño poner tres cubitos o juguetes uno sobre otro sin ayuda? 5. Cuando intenta dibujar, ¿marca su niña la hoja de papel con la punta de la crayola? 6. ¿Sabe darle la vuelta a las hojas de un libro sin ayuda? ### TOTAL EN MOTORA FINA # RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS ### SI | A VECES | TODAVIA NO 1. Si Ud. traza rayones o garabatos en un papel, ¿hace su niño lo mismo, imitándole a Ud.? 2. ¿Puede su niña meter una migaja o un Cheerio en una botella pequeña? 3. ¿Mete varios juguetes pequeños dentro de un recipiente? ### TOTAL EN RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS # SOCIO-INDIVIDUAL ### SI | A VECES | TODAVIA NO 1. Cuando Ud. desviste a su niña, ¿ayuda ella a quitarse la ropa? 2. Al mirarse en el espejo, ¿su niña se ofrece un juguete a sí misma? 3. ¿Viene a pedirle ayuda su niño? 4. ¿Intenta conseguir su atención? ### TOTAL EN SOCIO-INDIVIDUAL # OBSERVACIONES GENERALES 1. ¿Cree Ud. que su niño/a oye bien? - Si contesta “no”, explique: 2. ¿Cree Ud. que su niño/a habla igual que los otros niños de su edad? - Si contesta “no”, explique: 3. ¿Puede Ud. entender casi todo lo que dice su niño/a? - Si contesta “no”, explique: 4. ¿Cree Ud. que su niño/a camina, corre, y trepa igual que los otros niños de su edad? - Si contesta “no”, explique: 5. ¿Tiene algún familiar con historia de sordera? - Si contesta “sí”, explique: 6. ¿Tiene Ud. alguna preocupación sobre la visión de su niño/a? - Si contesta “sí”, explique: 7. ¿Ha tenido su niño/a algún problema de salud en los últimos meses? - Si contesta “sí”, explique: 8. ¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su niño/a? - Si contesta “sí”, explique: 9. ¿Le preocupa algún aspecto del desarrollo de su niño/a? - Si contesta “sí”, explique: --- Ages & Stages Questionnaires® in Spanish, Third Edition (ASQ-3™ Spanish), Squires & Bricker ### ASQ-3: Compilación de datos - **Nombre del niño/a:** Annie M. Moreno - **Fecha de nacimiento:** 5/5/2007 - **# de identificación del niño/a:** 36759111023412358 - **Fecha de hoy:** 20/9/2008 - **Nombre del programa/proveedor:** Jonestown Child Care Center 1. CALIFIQUE EL CUESTIONARIO Y PASE EL PUNTAJE TOTAL DE CADA SECCION AL GRAFICO DE ABAJO: 2. TRANSFIERA LAS RESPUESTAS DE LA SECCION TITULADA “OBSERVACIONES GENERALES”: | Área | Límite | Puntaje Total | 0 | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | | |---------------------|--------|----------------|---|---|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----| | Comunicación | 16.81 | 55 | | | | | | | | | | | | | | | | Motora gruesa | 37.91 | 40 | | | | | | | | | | | | | | | | Motora fina | 31.98 | 40 | | | | | | | | | | | | | | | | Resolución de problemas | 30.51 | 45 | | | | | | | | | | | | | | | | Socio-individual | 26.43 | 50 | | | | | | | | | | | | | | | ### INTERPRETACION DEL PUNTAJE Y RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DEL ASQ: Si el Puntaje total está dentro del área, el puntaje del niño/a está por encima de las expectativas. Si el Puntaje total está dentro del área, el puntaje está apenas por encima de las expectativas. Si el Puntaje total está dentro del área, el puntaje está debajo de las expectativas. Quizás se requiera una evaluación.