esq sample completed questionniare spanish wm.pdf

Cuestionario para evaluar el entorno familiar

Edición en proceso de investigación

Adulto responsable del niño o niña: María Espinosa
Fecha: July 22, 2020
Nombre de los niños o niñas: Manuel Espinosa

INSTRUCCIONES:

Marque SÍ o NO en la casilla que mejor describe su situación actual. Marque MOTIVO DE PREOCUPACIÓN si este es un problema para usted o para su familia.

A. Educación y empleo	Sí	NO	MOTIVO DE PREOCUPACIÓN
1. ¿Ha terminado sus estudios de preparatoria/bachillerato (12 años de escolaridad) u obtenido su GED?	☑z	□x	□v
2. ¿Ha sido difícil encontrar o mantener un trabajo por no hablar bien el idioma?	□x	☑z	□v
3. ¿Tiene dificultades para leer o escribir?	□x	☑z	□v
4. ¿Tiene trabajo, está asistiendo a clases o a alguna capacitación laboral?	□z	☑x	☑v
5. ¿Tiene un trabajo al nivel en el que le gustaría estar?	□z	☑x	□v
Si usted marcó MOTIVO DE PREOCUPACIÓN, ¿qué tipo de ayuda necesita?	necesita ayuda para encontrar clases de trabajo

B. Vivienda

Sí	NO	MOTIVO DE PREOCUPACIÓN
1. ¿Se considera usted una persona sin hogar? (Por ejemplo, vive en un refugio, en un automóvil, o en una casa de campaña porque no tiene una casa o apartamento.)	□x	☑z
2. ¿Vive con amigos o familia por necesidad? (Por ejemplo, se mudó con algún miembro de su familia porque no tiene suficientes recursos para tener su propia casa.)	☑x	□z
3. ¿Se ha mudado 3 veces o más en el último año?	□x	☑z
4. ¿Su casa se encuentra en condiciones que están por debajo de lo que se considera aceptable?	□x	☑z
5. Han presenciado violencia en su casa o vecindario (usted o su/s hijo/a)	□x	☑z
Si usted marcó MOTIVO DE PREOCUPACIÓN, ¿qué tipo de ayuda necesita?

C. Salud del niño o niña y de la familia

Sí	NO	MOTIVO DE PREOCUPACIÓN
1. ¿Tiene usted o alguien en su hogar problemas graves de salud?	□x	☑z
2. ¿Usted y su familia tienen seguro de salud o acceso a atención médica y dental?	☑z	□x
3. Alguien en su hogar tiene algún problema con el alcohol o drogas?	□x	☑z
4. Alguien en su hogar tiene problemas de depresión, agresividad o ansiedad?	□x	☑z
5. Tiene algún/a hijo/a con problemas de aprendizaje o de conducta?	□x	☑z
Si usted marcó MOTIVO DE PREOCUPACIÓN, ¿qué tipo de ayuda necesita?

D. Finanzas y economía familiar

Sí	NO	MOTIVO DE PREOCUPACION
1. ¿Le preocupa no tener suficiente comida para su familia?	☑x	☐z
2. ¿Sus ingresos son suficientes para cubrir sus gastos mensuales?	☑z	☐x
3. Está participando en programas de apoyo tales como WIC, estampillas de comida (SNAP), o Medicaid?	☑x	☐z
4. ¿Tiene problemas de crédito?	☐x	☑z
5. ¿Tiene acceso a un teléfono cuando necesita hacer llamadas?	☑z	☐x
Si usted marcó MOTIVO DE PREOCUPACIÓN, ¿qué tipo de ayuda necesita?

E. Vida familiar

Sí	NO	MOTIVO DE PREOCUPACION
1. ¿Tiene una pareja que vive con usted la mayor parte del tiempo?	☑z	☐x
2. ¿Tiene conflictos con su pareja frecuentemente?	☐x	☑z
3. Está en una relación en la que ha sido lastimada/o físicamente, amenazada/o en la que alguien la/o controla?	☐x	☑z
4. Tiene acceso a servicios de cuidado infantil que cubran las necesidades de su familia?	☑z	☐x
5. Tiene tiempo para leer o para cantar con su/s hijo/s vanas veces por semana?	☑z	☐x
Si usted marcó MOTIVO DE PREOCUPACIÓN, ¿qué tipo de ayuda necesita?

F. Comunidad

Sí	NO	MOTIVO DE PREOCUPACION
1. Su familia participa en actividades de la comunidad?	☑z	☐x
2. Tiene personas a su alrededor con las que puede hablar de sus problemas?	☑z	☐x
3. Su/s hijo/s se lleva/n bien con otros niños?	☑z	☐x
4. Tiene amigos o familiares que la/lo puedan ayudar cuando lo necesita?	☑z	☐x
5. Tiene acceso a un medio de transporte regularmente?	☑z	☐x
Si usted marcó MOTIVO DE PREOCUPACIÓN, ¿qué tipo de ayuda necesita?

Formulario para referir familias a servicios

Nombre de los niños o niñas: Manuel Espinosa
Nombre del adulto responsable de los niños o niñas: María Espinosa
Fecha: 22 de julio de 2020
Nombre de la persona que llena este formulario: _______________________
Profesión: ___________________
Fecha de la próxima evaluación: 1 de noviembre de 2020

Use este formulario para compilar los resultados del ESQ, así como para anotar cuál será el seguimiento y la decisión tomada en relación a referir a la familia a los servicios más apropiados según los resultados del ESQ.
Consulte la Guía ESQ™ para obtener más información.

Puntaje: Transfiera el puntaje de cada área del ESQ. Sume el puntaje de todas las áreas para obtener el total. Se recomienda que se haga un seguimiento para cualquier preocupación que anoten los padres y para cualquier puntaje que sea de 30 puntos o más en cualquiera de las áreas.
Necesidad de un servicio: Vea las sugerencias sobre servicios relevantes para cada área del ESQ. Escriba todo lo que la familia haya pedido y qué tan urgente es cada necesidad (moderada o significativa). Indique qué servicios serían relevantes, así como las agencias locales disponibles para ayudar a las familias con sus necesidades.
Determinación: Escriba qué determinación se tomó (se proporcionó la manera de contactar a la organización sugerida, o se le dio una solicitud o volante a la familia, etc.). Marque “No se tomó ninguna determinación” si la familia no necesita ningún servicio o ayuda.

ÁREA DE DESARROLLO DEL ESQ	PUNTAJE	NECESIDAD DE UN SERVICIO	DETERMINACIÓN
A. Educación y empleo	25	Clases de GED, Clases de inglés (ESL), Ingreso al colegio comunitario o universidad, Asistencia económica, Capacitación laboral, Asesoría crediticia, Otro:	proporcionó una lista de clases de capacitación laboral en el área
B. Vivienda	10	Vivienda pública, Albergues para personas sin hogar, Otro:
C. Salud del niño o niña y de la familia	0	Salud física, Salud mental, Adicciones, Salud dental, Seguro de salud, Conducta infantil, Otro:
D. Finanzas y economía familiar	20	Despensa de comida, SNAP (estampillas de comida), Programa WIC, TANF, Asesoría crediticia, Otro:
E. Vida familiar	0	Competencia para parejas, Violencia doméstica, Cuidado de relevo, Guardería o cuidado infantil, Libros para niños/as, Otro:
F. Comunidad	0	Especificue los recursos que estén disponibles en su comunidad (servicios religiosos/espirituales, deportes, campamentos, artes, jardines comunitarios, biblioteca, grupos para papás y mamás, grupos de juego, transporte público):
Observaciones generales	Total 55

Environmental Screening Questionnaire (ESQ™), Research Edition, Squires & Bricker, with assistance from Waddell, Funk, & Moxley-South.
©2020 Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. Todos los derechos reservados. ESQ™ is a trademark of Paul H. Brookes Publishing Co., Inc.